Câncer de Rim

O termo nódulo é bem genérico e significa uma área arredondada em qualquer lugar. Os nódulos renais podem ser cistos ou tumores. Os mais comuns são cistos benignos, ou seja, uma área arredondada no rim cujo interior é cheio de líquido. Cistos nos rins são muito comuns, cerca de 40-50% das pessoas acima de 40 anos tem a presença de cistos nos rins. Na grande maioria das vezes os cistos não causam sintomas e não se transformam em tumores, podendo ser acompanhados na maioria das vezes.

Os tumores renais são menos comuns. Se diferenciam dos cistos por serem sólidos e na maioria das vezes são malignos. Porém, cada vez mais são detectados mais precocemente com grandes chances de cura.

Nas últimas duas décadas, poucas neoplasias tiveram avanços tão significativos quanto os que foram incorporados aos tumores renais nas áreas do entendimento dos eventos genético-moleculares que ocasionam seu desenvolvimento, em virtude da maior acurácia no diagnóstico, do desenvolvimento e da incorporação de procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos e da recente aplicação de novos medicamentos alvo-moleculares para tratamento de doença sistêmica.

Apesar desses avanços, o câncer do rim continua causando risco de vida, principalmente quando pego em fases mais avançadas.

Fatores de risco

Não existem fatores de risco muito bem determinados para o desenvolvimento de carcinoma renal. História prévia de tabagismo pode ser verificada em até 30% dos casos novos, e estima-se que quem fuma tabaco regularmente pode ter um risco aumentado de 1,4 a 2,5 vezes. Hipertensão arterial pode ser outro risco em potencial (1,4 a 2 vezes maior), porém não se sabe se em virtude do efeito crônico da hipertensão nas células tubulares ou do uso crônico de medicações anti-hipertensivas, como os tiazídicos. História familiar positiva aumenta o risco em até três vezes. Apesar de as síndromes genéticas serem incomuns, seu melhor entendimento propiciou um avanço no desenvolvimento dos carcinomas de células renais (CCR) esporádicos mais comuns, como o CCR de células claras, que, em 60% das vezes, está associado com a mutação no cromossomo 3p25 (gene VHL), como na síndrome de Von Hippel-Lindau.

Epidemiologia

O câncer renal é um tumor incomum e corresponde a cerca de 3% de todas as neoplasias malignas. Sua incidência está aumentando: de 1988 a 2002, houve um aumento de 40% no número de casos novos por ano. O CCR ocorre principalmente em homens (cerca de duas vezes mais do que em mulheres), na 6a e 7a décadas de vida. Outro fato importante é que os tumores renais têm sido descobertos em menor tamanho que no passado; de 1988 a 2002, houve uma redução de 14% no tamanho dos tumores no momento do diagnóstico. Um motivo para explicar tanto o aumento na frequência quanto na diminuição do tamanho dos novos casos de tumores renais é a realização de exames de imagem de forma comum e disseminada; no entanto, apesar disso, parece que o aumento da frequência é real e independe da maior frequência.

O rastreamento para câncer renal não é recomendável por se tratar de doença de baixa prevalência, ou seja, seria necessário realizar 100 mil exames de US para descobrir cerca de nove casos. Portanto, o motivo para não se recomendar o rastreamento não é a eficácia do procedimento, e sim os custos e a complexidade dos exames, já que os casos descobertos precocemente têm estágio menos avançado e representam maior sobrevida.

Quadro clínico

Hoje, a maior parte dos casos novos (cerca de 60%) é diagnosticada de forma incidental, e os indivíduos são assintomáticos. A história mais comum é do indivíduo que, ao fazer um checkup, é submetido a um exame de imagem por outro problema qualquer. Os sintomas são associados a crescimento local, hemorragia, síndromes paraneoplásicas e doença metastática. A tríade clássica caracterizada por hematúria, dor lombar e massa palpável é pouco comumente encontrada. Contudo, isso depende do centro responsável pelo diagnóstico, já que alguns centros de maior referência de casos complexos podem identificar casos mais avançados. Sabe-se também que a presença de sintomas está relacionada a maior chance de pior prognóstico.

Cerca de 20% dos casos podem ter sintomas relacionados à síndrome paraneoplásica. As alterações sistêmicas mais comuns são VHS elevada, PCR elevada, hipertensão arterial, anemia, perda de peso, aumento de temperatura, função hepática anormal não metastática (síndrome de Stauffer – fosfatase alcalina elevada, aumento do tempo de protrombina e elevação de bilirrubinas), hipercalcemia e policitemia. Exceto pela hipercalcemia, que deve receber tratamento específico, como hidratação vigorosa, uso de diuréticos e, eventualmente, admßinistração de bifosfonatos, corticosteroides e calcitonina, as outras repercussões sistêmicas normalizam com a ressecção do tumor ou o tratamento sistêmico das metástases.

Diagnóstico

É desenvolvido por meio dos exames de imagem. O maior desafio é diferenciar os tumores sólidos que têm alta chance de malignidade dos cistos renais benignos e dos angiomiolipomas, que são tumores benignos com gordura mais comuns em mulheres. Normalmente, os casos suspeitos são verificados em exames de Ultrassom. Tumores brancos podem ser angiomiolipomas, e a ultrassonografia nunca deve ser o único exame para decidir a conduta. Casos suspeitos devem ser submetidos à Tomografia sem e com contraste intravenoso. Em geral, os carcinomas renais apresentam realce de contraste.

Indivíduos que não podem receber contraste na tomografia podem realizar ressonância, que também apresenta realce significativo da fase pré-contraste para fase pós-contraste; a ressonância pode identificar tumores com componentes de

Estadiamento

Os locais mais comuns de metástases do CCR são os linfonodos retroperitoneais, o pulmão, o fígado, os ossos e o sistema nervoso. A própria tomografia ou ressonância trazem informações sobre os linfonodos e o fígado. Todos os indivíduos com diagnóstico de CCR devem ser submetidos a estudo do tórax, por meio de radiografia ou tomografia. As metástases ósseas são geralmente sintomáticas por dor local, o que deve ser questionado clinicamente; no entanto, estas normalmente ocorrem em esqueleto apendicular, são líticas e podem elevar a fostafase alcalina sérica, situação em que a cintilografia óssea de rotina não precisa ser realizada. Se ocorrer evidência de qualquer metástase, o SNC deve ser avaliado por tomografia ou ressonância, de outra forma; investigação radiológica deve ser realizada em casos de presença de sintomas neurológicos.

O estadiamento mais utilizado é o TNM (Tabela 393.1).

TABELA 393.1 ■ Estadiamento TNM do câncer renal
Estádio I T1a,b N0 M0
Estádio II T2 N0 M0
Estádio III T3a,b,c

T1,2,3

N0

N1

M0

M0

Estádio IV T4

Qualquer T

Qualquer T

N0,N1

N2

Qualquer N

M0

M0

M1

Tratamento

O CCR é uma doença cirúrgica em quase todos os casos e estágios, ou seja, basta saber qual cirurgia será necessária ou a melhor a ser realizada.

A primeira pergunta que se deve fazer frente a um caso novo de tumor renal é se é preciso, ou não, preservar o rim. As indicações absolutas de preservação renal incluem: rim único; tumor bilateral; presença de insuficiência renal crônica; tumores múltiplos; tumores benignos; e casos de síndromes hereditárias. Outras indicações relativas incluem diabetes melito, hipertensão arterial de difícil controle e litíase recorrente. A indicação mais comum de preservação renal é, na realidade, eletiva para tumores menores do que 4 cm. Independentemente do tamanho, é preciso saber que a chance de cura independe se é retirada toda a lesão ou todo o rim com o tumor. Nieder e colaboradores revisaram seis trabalhos que reportaram a porcentagem de sobrevida em cinco anos para nefrectomia parcial e radical, de 89 a 100% e de 89 a 99%, respectivamente. Por sua vez, Huang comparou o comportamento da função renal após nefrectomia radical e parcial ao longo do tempo e encontrou, em estudo com 645 pacientes, que o risco de ter uma filtração glomerular abaixo de 45 mL/minuto após nefrectomia parcial e radical era de 3 e 36%, respectivamente.

ATENÇÃO

O conceito de que preservar o rim reduz a mortalidade câncer-específica não é verdade; pelo contrário, diminui o risco de desenvolvimento de insuficiência renal ao longo do tempo em comparação com aqueles que realizaram nefrectomia radical.

A maior limitação da nefrectomia parcial laparoscópica está em casos muito complexos, quando um tempo de isquemia longo seria previsto; nessa situação, estaria indicada a hipotermia. A hipotermia por laparoscopia é factível, e três técnicas foram demonstradas, porém com limitações; nesse caso, a via aberta é mais apropriada. Consequentemente, a cirurgia preservadora dos rins tornou-se o princípio mais comum de cirurgia para tratamento do câncer renal.

O cirurgião contemporâneo que trata de tumores renais deve estar preparado para uma variedade de técnicas e vias de acesso diferentes que devem ser empregadas individualmente. É preciso unir todas as possibilidades para benefício do paciente em termos de cura e preservação renal.

Nas técnicas de preservação renal, todos os procedimentos podem ser realizados pela via convencional aberta ou por videolaparoscopia. Como a laparoscopia proporciona vantagens em termos de menos dor, menor tempo de internação, menor sangramento, tempo de convalescença mais rápido e benefício estético, tornou-se a via preferencial, para benefício do paciente, pois pode oferecer os mesmos resultados com as vantagens da técnica minimamente invasiva.

Ainda nas possibilidades de preservação renal, existem as técnicas de extirpação (aberta ou laparoscópica) ou de ablação (aberta, laparoscópica ou percutânea). As primeiras podem ser enucleação, ressecção em cunha, ressecção polar ou nefrectomia parcial ex vivo com autotransplante; já as segundas podem ser feitas por radiofrequência ou crioterapia. A radiofrequência tem as vantagens de melhor hemostasia e realização de biópsia da lesão com a mesma agulha, porém não permite monitoramento simultâneo por imagem do procedimento; já a crioterapia permite monitoração por US segura e tratamento de lesões maiores pelo uso de probes múltiplos, porém tem risco de rachar a bola de gelo com sangramento subsequente. Tanto a radiofrequência quanto a crioterapia oferecem riscos variáveis na literatura: no início de sua realização, o risco poderia chegar a 50%, porém resultados mais recentes têm mostrado um risco de cerca de 10%. Portanto, as técnicas ablativas vêm sendo indicadas em pacientes de alto risco cirúrgico ou em idade avançada, idealmente em tumores até 2 cm, e estariam contraindicadas em casos de tumores hilares em íntimo contato com os vasos renais e/ou ureter/pelve.

A nefrectomia radical é a remoção total do rim com o tumor.  Após a realização da nefrectomia radical pela via laparoscópica por Clayman, em 1990, essa via vem sendo mais utilizada, já que proporciona vantagens em termos de menos dor, menor tempo de internação, menor sangramento, convalescença mais rápida e benefício estético. O temor inicial de que as técnicas laparoscópicas pudessem aumentar o risco de disseminação local não foi verificado em nenhuma série até o momento, sendo em geral equivalente à cirurgia aberta. É claro que o uso de técnica cirúrgica inadequada aumenta o risco de qualquer complicação, portanto o problema estaria no cirurgião, e não na técnica. As contraindicações para realização de laparoscopia seriam problemas cardiopulmonares graves e, especificamente de nefrectomia radical, tumores muito grandes e em casos de

 

Doença Metastática

Cerca de 20% dos casos podem se apresentar com metástases no diagnóstico inicial, e até 50% dos inicialmente tratados com ressecção do tumor podem desenvolver metástases. Não existe medicamento atualmente em uso que provoque redução significativa e potencial de cura. O benefício da nefrectomia citorredutora previamente ao tratamento sistêmico foi observado em dois estudos prospectivos: uma vantagem de sobrevida de 13,6 meses (nefrectomia + interferon) contra 7,8 meses (apenas interferon), com vantagem persistente de 30 a 50% em alguns subgrupos (14). Portanto, esses dados dão suporte para recomendar a nefrectomia em pacientes com bom estado de performance e doença metastática.

 

Imunoterapia

Tanto o interferon quanto a interleucina em altas doses podem ser usados com respostas que variam de 5 a 20%, porém com raras respostas duráveis acima de 2 ou 3 anos. Não existe consenso em estudos randomizados em termos de melhor sobrevida, quanto ao uso de um ou outro, no entanto interleucina-2 em altas doses tem alto grau de toxicidade e deve ser utilizada em pacientes com melhor estado de performance.

 

Terapia-alvo Molecular

O entendimento do desenvolvimento do CCR, por meio de seus caminhos moleculares, propiciou o desenvolvimento de medicamentos com ação antiangiogênica (inibição de tirosinoquinases, VEGF [vascular endothelial growth factor] e PDGF [platelet-derived growth factor]), como bevacizumab, sorafenibe e sunitinibe, este aprovado para ser usado como medicamento de primeira escolha. Estudos preliminares (fase II) demonstraram resposta em até 40% dos casos, causando grande entusiasmo inicial; no entanto, as reais vantagens em termos de melhora da sobrevida em contrapartida a seus efeitos colaterais ainda não estão bem estabelecidos

 

ATENÇÃO

Nas últimas duas décadas, houve grande progresso na área cirúrgica no sentido de preservação renal e cirurgia minimamente invasiva para a maioria dos casos. No entanto, é necessário o desenvolvimento de terapia sistêmica efetiva para que se possam diminuir os índices altos de mortalidade pelo câncer de rim.

Revisão

  • Carcinoma de células claras, carcinoma papilífero e carcinoma cromófobo são os tipos histológicos mais comuns de carcinoma renal. Embora pouco frequente, sua incidência tem aumentado.
  • A maioria dos casos de câncer de rim é diagnosticada de forma acidental e os pacientes são assintomáticos. Algumas manifestações que podem estar presentes são crescimento local, hemorragia, síndromes paraneoplásicas e doença metastática. O diagnóstico é feito por meio de exames de imagem.
  • Seu tratamento, em quase todos os estádios, é cirúrgico, por métodos como nefrectomia parcial laparoscópica, nefrectomia parcial aberta, nefrectomia radical laparoscópica, nefrectomia radical aberta, entre outros.

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