O câncer de próstata é o câncer mais comum dos órgãos sólidos do homem, acometendo 1 a cada 5 ou 6 homens, entre 40 e 80 anos. Por isso, é muito importante, primeiramente, fazer a prevenção. Como a gente já colocou antes, todo homem a partir dos 40 ou 50 anos, deve visitar o urologista para fazer uma avaliação.
O diagnóstico, na verdade, só é feito de uma maneira, que é com a biópsia de próstata. E o que é a biópsia? Biópsia é tirar um pedacinho da próstata, e mandar analisar no microscópio pelo patologista. Porém, muita coisa acontece antes de se indicar uma biópsia.
A biópsia de próstata é indicada apenas quando alguns exames aparecem alterados. Então, de forma geral, o homem deve procurar um médico, um urologista especializado, para que se faça o toque da próstata, e ele sinta se existe algum caroço, se ela está mole, se está crescida, se tem algum sinal de câncer.
O exame de sangue, que é o PSA, apresenta várias indicações, dependendo da idade, do tamanho da próstata, dos sintomas. Então, não dá para falar um valor normal específico, por isso, tem que ser um especialista para avaliar.
Então, deve-se fazer o exame de sangue, o toque da próstata, e a partir daí alguns homens, antes de se indicar a biópsia, quando ainda possuem alguma dúvida, podem fazer uma ressonância especializada.
Mas, na verdade, só com um toque muito característico de tumor, ou com o exame de sangue, que às vezes fica muito claro que ela está muito alta, e que dificilmente deve ser alguma outra coisa.
A biópsia de próstata melhorou muito as complicações e os problemas nos últimos 20 anos. É um procedimento ambulatorial, que você vai sair no mesmo dia. É bom fazer com anestesia, onde são retirados alguns pedacinhos da próstata, e enviados para análise.
Quando se indica uma biópsia da próstata, é esperado que mais ou menos um terço dos casos sejam positivos. Porque se a gente indica muita biópsia, você vai ter um número baixo de positividade, isso acaba sendo um equilíbrio ruim.
É necessário ter um equilíbrio entre o número de diagnósticos e as complicações, de forma que, se indicar muito precocemente por qualquer sintoma, você vai ter um índice de positividade baixo, e se você esperar para ter sintomas muito claros, todas as biópsias que você mandar fazer serão positivas.
Isso aparentemente parece bom, mas, isso quer dizer que você já está fazendo o diagnóstico muito tarde, de casos mais avançados. Não esqueça que é muito importante que a avaliação seja individual, não há uma receita de bolo que vale para todo mundo, e cada médico vai fazer o seu diagnóstico de forma bem individualizada.
| Estádio I | T1a,b | N0 | M0 |
| Estádio II | T2 | N0 | M0 |
| Estádio III | T3a,b,c T1,2,3 | N0 N1 | M0 M0 |
| Estádio IV | T4 Qualquer T Qualquer T | N0,N1 N2 Qualquer N | M0 M0 M1 |
O CCR é uma doença cirúrgica em quase todos os casos e estágios, ou seja, basta saber qual cirurgia será necessária ou a melhor a ser realizada. A primeira pergunta que se deve fazer frente a um caso novo de tumor renal, é se é preciso, ou não, preservar o rim. As indicações absolutas de preservação renal incluem: rim único, tumor bilateral, presença de insuficiência renal crônica, tumores múltiplos, tumores benignos, e casos de síndromes hereditárias.
Outras indicações relativas incluem diabetes melito, hipertensão arterial de difícil controle e litíase recorrente. A indicação mais comum de preservação renal é, na realidade, eletiva para tumores menores do que 4 cm. Independentemente do tamanho, é preciso saber que a chance de cura independe se é retirada toda a lesão ou todo o rim com o tumor.
Nieder e colaboradores revisaram seis trabalhos, que reportaram a porcentagem de sobrevida em cinco anos para nefrectomia parcial e radical, de 89 a 100% e de 89 a 99%, respectivamente. Por sua vez, Huang comparou o comportamento da função renal após nefrectomia radical e parcial ao longo do tempo e encontrou, em estudo com 645 pacientes, que o risco de ter uma filtração glomerular abaixo de 45 mL/minuto após nefrectomia parcial e radical era de 3 e 36%, respectivamente.
O conceito de que preservar o rim reduz a mortalidade de câncer não é verdade, pelo contrário, diminui o risco de desenvolvimento de insuficiência renal ao longo do tempo em comparação com aqueles que realizaram nefrectomia radical.
A maior limitação da nefrectomia parcial laparoscópica está em casos muito complexos, quando um tempo de isquemia longo seria previsto; nessa situação, estaria indicada a hipotermia. A hipotermia por laparoscopia é factível, e três técnicas foram demonstradas, porém com limitações; nesse caso, a via aberta é mais apropriada. Consequentemente, a cirurgia preservadora dos rins tornou-se o princípio mais comum de cirurgia para tratamento do câncer renal.
O cirurgião contemporâneo que trata de tumores renais deve estar preparado para uma variedade de técnicas e vias de acesso diferentes que devem ser empregadas individualmente. É preciso unir todas as possibilidades para benefício do paciente, em termos de cura e preservação renal.
Nas técnicas de preservação renal, todos os procedimentos podem ser realizados pela via convencional aberta ou por videolaparoscopia. Como a laparoscopia proporciona vantagens em termos de menos dor, menor tempo de internação, menor sangramento, tempo de convalescença mais rápido e benefício estético, tornou-se a via preferencial, para benefício do paciente, pois pode oferecer os mesmos resultados com as vantagens da técnica minimamente invasiva.
Ainda nas possibilidades de preservação renal, existem as técnicas de extirpação (aberta ou laparoscópica) ou de ablação (aberta, laparoscópica ou percutânea). As primeiras podem ser enucleação, resseção em cunha, resseção polar ou nefrectomia parcial ex vivo com autotransplante; já as segundas podem ser feitas por radiofrequência ou crioterapia.
A radiofrequência tem as vantagens de melhor hemostasia e realização de biópsia da lesão com a mesma agulha, porém não permite monitoramento simultâneo por imagem do procedimento; já a crioterapia permite monitoração por US segura e tratamento de lesões maiores pelo uso de probes múltiplos, porém tem risco de rachar a bola de gelo com sangramento subsequente.
Tanto a radiofrequência quanto a crioterapia oferecem riscos variáveis na literatura: no início de sua realização, o risco poderia chegar a 50%, porém resultados mais recentes têm mostrado um risco de cerca de 10%. Portanto, as técnicas ablativas vêm sendo indicadas em pacientes de alto risco cirúrgico ou em idade avançada, idealmente em tumores até 2 cm, e estariam contraindicadas em casos de tumores hilares em íntimo contato com os vasos renais e/ou ureter/pelve.
A nefrectomia radical é a remoção total do rim com o tumor. Após a realização da nefrectomia radical pela via laparoscópica por Clayman, em 1990, essa via vem sendo mais utilizada, já que proporciona vantagens em termos de menos dor, menor tempo de internação, menor sangramento, convalescença mais rápida e benefício estético.
O temor inicial de que as técnicas laparoscópicas pudessem aumentar o risco de disseminação local não foi verificado em nenhuma série até o momento, sendo em geral equivalente à cirurgia aberta. É claro que o uso de técnica cirúrgica inadequada aumenta o risco de qualquer complicação, portanto o problema estaria no cirurgião, e não na técnica.
Cerca de 20% dos casos podem se apresentar com metástases no diagnóstico inicial, e até 50% dos inicialmente tratados com resseção do tumor podem desenvolver metástases. Não existe medicamento atualmente em uso que provoque redução significativa e potencial de cura. O benefício da nefrectomia citorredutora previamente ao tratamento sistêmico foi observado em dois estudos prospectivos: uma vantagem de sobrevida de 13,6 meses (nefrectomia + interferon) contra 7,8 meses (apenas interferon), com vantagem persistente de 30 a 50% em alguns subgrupos (14). Portanto, esses dados dão suporte para recomendar a nefrectomia em pacientes com bom estado de performance e doença metastática.
Tanto o interferon quanto a interleucina em altas doses podem ser usados com respostas que variam de 5 a 20%, porém com raras respostas duráveis acima de 2 ou 3 anos. Não existe consenso em estudos randomizados em termos de melhor sobrevida, quanto ao uso de um ou outro, no entanto interleucina-2 em altas doses tem alto grau de toxicidade e deve ser utilizada em pacientes com melhor estado de performance.
O entendimento do desenvolvimento do CCR, por meio de seus caminhos moleculares, propiciou o desenvolvimento de medicamentos com ação antiangiogênica (inibição de tirosinoquinases, VEGF [vascular endothelial growth factor] e PDGF [platelet-derived growth factor]), como bevacizumab, sorafenibe e sunitinibe, este aprovado para ser usado como medicamento de primeira escolha. Estudos preliminares (fase II) demonstraram resposta em até 40% dos casos, causando grande entusiasmo inicial; no entanto, as reais vantagens em termos de melhora da sobrevida em contrapartida a seus efeitos colaterais ainda não estão bem estabelecidos
Nas últimas duas décadas, houve grande progresso na área cirúrgica no sentido de preservação renal e cirurgia minimamente invasiva para a maioria dos casos. No entanto, é necessário o desenvolvimento de terapia sistêmica efetiva para que se possam diminuir os índices altos de mortalidade pelo câncer de rim.
Urologista formado na Universidade Federal de São Paulo, há 25 anos e qualificado em cirurgia minimamente invasiva e robótica.
